Приложение 14
Форма N 142
Инспекция
---------- государственного страхования
Управление
по _____________________________________
(городу,району,области,края,АССР,ССР)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
председателя ВСЭК
------------------------- _________________________________________
врача-эксперта управления (фамилия,инициалы - разборчиво)
по страхованию гр. _________________________________________________
(фамилия,имя,отчество - писать полностью)
ного
застрахован ---- по _______________________________________________
ной (вид страхования)
лет
на _______________ ---- с " " _________________ 19 г.
года
лет
на _______________ ---- с " " _________________ 19 г.
года
лет
на _______________ ---- с " " _________________ 19 г.
года
В результате травмы, полученной " " _________________ 19 г.,
у застрахованного был ______________________________________________
____________________________________________________________________
подтвержденный выписками из медицинской карты стационарного
(амбулаторного) больного, истории развития ребенка, выданными_______
____________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
и рентгенограммами:
N _________ от " " ________________ 19 г.
N _________ от " " ________________ 19 г.
Утрата общей трудоспособности по статьям ___________ составляет
__________ процентов.
В связи с незаконченностью болезненного процесса застрахованный
подлежит освидетельствованию в __________________ 19 г.
Председатель ВСЭК
" " ______________ 19 г. ------------------------
Врач-эксперт управления