О порядке определения и выплат страховых, выкупных сумм, страхового пособия, а также изменений условий по договорам личного страхования (не действует на территории РФ на основании приказа Минфина России от 30.04.2020 N 184)

Приложение 13

Форма N 219

Инспекция государственного          Главному врачу ________________
страхования по _______________                      (наименование
               (городу,району)      _______________________________
______________________________        лечебно-профилактического
   (области,края,АССР,ССР)          _______________________________
                                    учреждения и его почтовый адрес)
"   " _____________ 19  г.


     Возвращаем полученные от Вас рентгенограммы застрахованных:
+------------------------------------------------------------------+
¦ N N  ¦   Фамилия, инициалы    ¦ Номер и дата   ¦  Количество     ¦
¦ п/п  ¦                        ¦ производства   ¦     (шт.)       ¦
¦      ¦                        ¦ рентгенограмм  ¦                 ¦
+------+------------------------+----------------+-----------------¦
¦      ¦                        ¦                ¦                 ¦
+------+------------------------+----------------+-----------------¦
¦  Х   ¦     Итого              ¦       Х        ¦                 ¦
+------------------------------------------------------------------+

                      Начальник инспекции
                      государственного страхования _________________
                                                       (подпись)


     Рентгенограммы принял _________________________________________
                            (должность)      (фамилия разборчиво)
     "   " _____________ 19  г.