Приложение 11
Форма N 198
Инспекция государственного Главному врачу ________________
страхования по _______________ _______________________________
(городу,району) (наименование лечебно-
______________________________ _______________________________
(области, края, АССР, ССР) профилактического учреждения и
______________________________ _______________________________
его почтовый адрес)
" " _____________ 19 г.
N ___________
В соответствии с п.4 постановления Совета Министров СССР от 2
сентября 1982 г. N 815 "О государственном добровольном личном
страховании" и приказом Министерства здравоохранения СССР от 16
декабря 1982 г. N 1234 просьба выдать на руки застрахованному(ой) __
____________________________________________________________________
(фамилия,имя,отчество - писать полностью)
рентгенограммы, сделанные в связи с травмой ________________________
(указать поврежденный
_______________________________________ , по поводу которой он (она)
орган)
впервые обратился (ась) в Ваше лечебно-профилактическое учреждение
" " ______________ 19 г.
Рентгенограммы будут Вам возвращены не позднее двух месяцев со дня их получения.
Начальник инспекции
государственного страхования _____________________
(подпись)