Приложение 6
Форма N 193
Инспекция государственного Главному врачу ______________
страхования по _________________ _____________________________
(городу, району) (наименование лечебно-профи-
________________________________ _____________________________
(области, края, АССР, ССР) лактического учреждения и его
________________________________ _____________________________
" " _______________ 19 г. почтовый адрес)
N _________
В соответствии с пунктом 4 постановления Совета Министров СССР
от 2 сентября 1982 г. N 815 "О государственном добровольном личном
страховании" и приказом Министерства здравоохранения СССР от 16
декабря 1982 г. N 1234 прошу выдать по прилагаемой форме выписку из
медицинской карты амбулаторного больного ___________________________
(фамилия, имя, отчество -
____________________________________________________________________
писать полностью)
го
19 ___ года рождения, проживающе -- по адресу _____________________
й
его
_____________________________________, работавш --- _______________
ей
______________________________________________________ об обращениях
(место работы)
в Ваше лечебно-профилактическое учреждение в течение двух лет с
" " ___________________ 19 г. по " " _________________19 г. по
поводу каких-либо заболеваний (за исключением остро инфекционных).
Полно и правильно оформленная выписка из медицинской карты амбулаторного больного должна быть подписана заместителем главного врача по лечебной части и заверена печатью лечебно-профилактического учреждения.
Начальник инспекции
государственного страхования ____________
(подпись)