Приложение 5
Инспекция государственного Управление государственного
страхования по ________________ страхованию по ____________
(городу, району) (области,
_______________________________ ___________________________
краю, АССР)
" " _____________19 г.
N ______________
Гр. ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
заключил договор ___________________________________________________
(вид страхования)
в подчиненной Вам инспекции ________________________________________
(города, района)
" " _________________19 г. на сумму __________________ руб.,
сроком на __________ лет и оплатил договор за _________ лет ________
месяцев. Дело N ________ Страховое свидетельство N ________________
В течение последних __________ месяцев уплачивал взносы в нашей
инспекции. В настоящее время выплачена страховая сумма по окончании
срока страхования.
Сведения сообщаются Вам для проверки факта заключения договора страхования и его оплаты взносами.
В случае обнаружения какого-либо несоответствия просьба немедленно сообщить.
Начальник инспекции _________________________
(подпись)
Главный бухгалтер ___________________________
(подпись)