Приложение 4
Форма N 184-а
ЖУРНАЛ
регистрации заявлений о выплате страховых сумм в связи с утратой трудоспособности
(расстройством здоровья)
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦NN ¦Дата¦Фамилия,¦Место ¦Фамилия¦Номер лицевого ¦ Вид ¦Запрос и получе-¦ Дата ¦ Сумма выплаты ¦Номер¦Дата ¦Дата ¦
¦п/п¦пос-¦имя, от-¦работы¦агента ¦счета по страхо- ¦стра-¦ ние документов +---------------------------------------+-------------------¦ста- ¦выдачи ¦возв-¦
¦ ¦туп-¦ чество ¦ ¦ ¦ванию жизни и ст-¦хова-¦и рентгенограмм ¦вызова¦полу-¦направле- ¦повтор-¦приня- ¦по стра-¦по стра- ¦тьи и¦чека ¦рата ¦
¦ ¦ле- ¦застра- ¦ ¦ ¦рахованию свиде- ¦ ния ¦ из лечебных уч-¦заст- ¦чения¦ния доку- ¦ного ¦тия ре-¦хованию ¦хованию ¦про- ¦или пе-¦рент-¦
¦ ¦ния ¦хованно-¦ ¦ ¦тельства по стра-¦ ¦ реждений и су- ¦рахо- ¦акта ¦ ментов в ¦врачеб-¦шения ¦жизни ¦от не- ¦центы¦ревода ¦гено-¦
¦ ¦зая-¦го и его¦ ¦ ¦хованию от несча-¦ ¦дебно-следствен-¦ванно-¦осви-¦управление¦ного ¦инспек-¦(вид ¦счастных ¦ ¦на счет¦грамм¦
¦ ¦вле-¦ адрес ¦ ¦ ¦стных случаев ¦ ¦ ных органов ¦го во ¦де- +----------¦освиде-¦цией ¦страхо- ¦случаев ¦ ¦в сбер-¦ ¦
¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------¦ВСЭК ¦тель-¦вы- ¦полу-¦тель- ¦или уп-¦вания) ¦(вид стра-¦ ¦кассе ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наиме- ¦ дата ¦или к ¦ство-¦сыл-¦чение¦ствова-¦равле- ¦ ¦хования) ¦ ¦или вы-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нование+--------¦врачу-¦вания¦ка ¦ ¦ния ¦нием ¦ ¦ ¦ ¦платы ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреж- ¦за- ¦по-¦экс- ¦ф. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦налич- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дений ¦про-¦лу-¦перту ¦N 176¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ными ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦са ¦че-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деньга-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ми ¦ ¦
+---+----+--------+------+-------+-----------------+-----+-------+----+---+------+-----+----+-----+-------+-------+--------+----------+-----+-------+-----¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
УКАЗАНИЯ
о порядке ведения журналов ф. N 184 и ф. N 184-а
Журнал ведется в инспекциях и управлениях. В нем регистрируются в день их поступления все заявления о выплате страховых сумм, выкупных сумм, страховых пособий.
В инспекции целесообразно вести отдельные журналы ф. N 184 по видам выплат: по окончании срока действия договора страхования, в связи со смертью страхователя (застрахованного), по выплатам выкупных сумм.
Для регистрации выплат в связи с утратой трудоспособности (расстройством здоровья) следует вести журнал ф. N 184-а.
Перед высылкой документов в управление инспекция в обязательном порядке должна проверить, не выплачивалась ли ранее страховая сумма указанному застрахованному, о чем сообщается управлению.
По страхованию школьников от несчастных случаев в графе 5 вместо фамилии страхового агента должны указываться номер школы и класс, в котором учится (учился) пострадавший школьник, а в графе 14 (журнал ф. N 184) или графе 7 (журнал ф. N 184-а) - дата несчастного случая.