Приложение N 1
к Заявлению о постановке
на учет физического лица
1. Сведения о наличии лицензий на отдельные виды
предпринимательской деятельности
------------------------------------------------------------------
(Фамилия, имя, отчество заявителя)
+------------------------------------------------+
Наименование вида ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------+-----+-----+-----+-------¦
Номер лицензии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------+-----+-----+-----+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Дата выдачи ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦
----------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+---
Срок окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
действия лицензии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦
----------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--¦
Наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
организации, выдавшей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
лицензию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------------------------+
2. Сведения о месте осуществления деятельности
----------------------------------------------------------------
Адрес места ¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦, __________________________________
осуществления ¦________________________________________________
деятельности ¦________________________________________________
¦
--------------+-------------------------------------------------
Адрес места ¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦, __________________________________
осуществления ¦________________________________________________
деятельности ¦________________________________________________
¦
--------------+-------------------------------------------------
Адрес места ¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦, __________________________________
осуществления ¦________________________________________________
деятельности ¦________________________________________________
¦
----------------------------------------------------------------
Подпись заявителя: ___________________ Дата "__" _________ 19__ г.