Извещение векселедателя N ____
"___" ____________ 199__ г.
+------------------------+
Векселедатель: ¦ ИКУ: ¦ Исполнено ¦
---------------------------------------------------------¦ ¦
¦ ¦
---------------------------------------------------------¦ ¦
Адрес местонахождения: ¦За N ¦
---------------------------------------------------------+--------------¦
¦Дата ¦
---------------------------------------------------------+--------------¦
Платежные реквизиты: ¦Время ¦
---------------------------------------------------------+--------------¦
¦Оператор ¦
---------------------------------------------------------+--------------¦
ИНН ¦ ¦
---------------------------------------------------------+--------------¦
ЭМИТИРУЕТ НИЖЕУКАЗАННЫЕ ВЕКСЕЛЯ +--------------¦
+--------------------------------------------------------+--------------¦
¦ N ¦Номинал¦% ¦Количество¦Дата ¦Место ¦Плательщик в ¦Серийный номер¦
¦п/п¦ ¦ ¦ (шт.) ¦гашения¦гашения¦порядке пере- ¦ (заполняется ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поручительства¦ оператором) ¦
+---+-------+--+----------+-------+-------+--------------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+--+----------+-------+-------+--------------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+--+----------+-------+-------+--------------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+--+----------+-------+-------+--------------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+--+----------+-------+-------+--------------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+--+----------+-------+-------+--------------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+--+----------+-------+-------+--------------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--------------¦
Итого ¦ Авалист ¦
В количестве штук ¦ ¦
---------------------------------------------------------+--------------¦
На общую сумму ¦ ¦
---------------------------------------------------------+--------------¦
¦ ¦
---------------------------------------------------------+--------------¦
Первый держатель: ¦ ИКУ: ¦ На сумму: ¦
---------------------------------------------------------+--------------¦
Наименование ¦ ¦
---------------------------------------------------------+--------------¦
¦ ¦
---------------------------------------------------------+--------------¦
Адрес местонахождения ¦ ¦
---------------------------------------------------------+--------------¦
¦ ¦
---------------------------------------------------------+--------------¦
Платежные реквизиты ¦ ¦
---------------------------------------------------------+--------------¦
¦ Подпись ¦
---------------------------------------------------------+--------------¦
ИНН ¦ ¦
---------------------------------------------------------+--------------¦
Подпись векселедателя М.П. ¦ М.П. ¦
+--------------+
Форма 4