Подтверждение права требования N _________
"____" _____________ 199__ г.
+------------+
Выдано (кому): ________________________________ ¦ ИКУ: ¦
+------------+
__________________________________________________________________
в том, что за ним зафиксировано право требования по нижеследующим
векселям:
+----------------------------------------------------------------+
¦Серийный ¦ Дата ¦ Номинал ¦ % ¦ Срок ¦ Основание ¦
¦ номер ¦ выпуска ¦ ¦ ¦ гашения ¦ ¦
+---------+---------+---------+------+-----------+---------------¦
+---------+---------+---------+------+-----------+---------------¦
+---------+---------+---------+------+-----------+---------------¦
+---------+---------+---------+------+-----------+---------------¦
+---------+---------+---------+------+-----------+---------------¦
+---------+---------+---------+------+-----------+---------------¦
+---------+---------+---------+------+-----------+---------------¦
+----------------------------------------------------------------+
Оператор: ____________ М.П.