Серийный номер ________ +-------------------------------------+
¦Погашен ¦ Векселедержатели ¦
¦Дата +---------------------------¦
¦ ¦ИКУ¦Наименование,¦Осно-¦КОР¦
¦ ¦ ¦реквизиты ¦вание¦ ¦
Простой вексель ¦ ¦ ¦(полн.) ¦ ¦ ¦
¦ +---+-------------+-----+---¦
¦Основание¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+-------------+-----+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+-------------+-----+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+-------------+-----+---¦
¦Оператор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---+-------------+-----+---¦
Дата выпуска ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
Дата гашения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
Код векселедателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
Наименование векселедателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
Реквизиты векселедателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
Наименование первого держателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
Реквизиты первого держателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
Авалист ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
Плательщик (место платежа) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
Характеристика обязательств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
¦Номинал ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------------+---+-------------+-----+---¦
¦Начисляемые % ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Основание фиксации обязательств +---+-------------+-----+---¦
извещение N ________ от _________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
Состояние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+---+-------------+-----+---¦
¦Дата¦Блок¦Осно-¦КОР¦Дата¦Снят¦Осно-¦КОР¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦вание¦ ¦ ¦ ¦вание¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+-----+---+----+----+-----+---+---+-------------+-----+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+-----+---+----+----+-----+---+---+-------------+-----+---¦
+----+----+-----+---+----+----+-----+---+---+-------------+-----+---¦
+----+----+-----+---+----+----+-----+---+---+-------------+-----+---¦
+----+----+-----+---+----+----+-----+---+---+-------------+-----+---¦
+----+----+-----+---+----+----+-----+---+---+-------------+-----+---¦
+----+----+-----+---+----+----+-----+---+---+-------------+-----+---¦
+----+----+-----+---+----+----+-----+---+---+-------------+-----+---¦
+-------------------------------------------------------------------+
Форма 5