Утверждаю
_________________________ ____________________________________
(наименование учреждения, (должность и подпись руководителя)
предприятия Госбанка) "__" ___________ 19__ г.
АКТ
на выбраковку и списание автомобиля
(автомобильного прицепа)
"__" ______________ 19__ г. комиссия в составе: председателя
__________________________________________________________________ и
членов _____________________________________________________________
(указать должности и фамилии)
___________________________________________________________________,
назначенных приказом _______________________________________________
___________________________ от ____________ 19__ г. N _____________,
произвела осмотр _______________________________ марки _____________
(автомобиля, автомобильного прицепа)
тип________________________________________________________________
(грузоподъемность, вместимость)
государственный номерной знак ______________________________________
шасси N _____________________, двигатель N ________________________,
технический паспорт N _________________, принадлежащего ____________
____________________________________________________________________
(полное наименование учреждения Госбанка)
адрес _____________________________________________________________.
В результате осмотра _____________________________, его агрегатов,
(автомобиля, автомобильный прицеп)
узлов, механизмов и ознакомления с документами (паспорт, формуляр и
др.) комиссия установила:
1. ______________________________ выпуска 19__ г., находящийся
(автомобиль, автомобильный прицеп)
на балансе Госбанка с _____________ 19__ года, имеет пробег с начала
эксплуатации _______ км, после последнего капитального ремонта
________ км, подвергался обезличенному индивидуальному (ненужное
зачеркнуть) капитальному ремонту _____________ раз.
Балансовая стоимость автомобиля (прицепа) ________руб.___ коп.
2. Внешнее состояние автомобиля (прицепа) ____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. На автомобиле (автомобильном прицепе) отсутствуют следующие
узлы и детали ____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Характеристика технического состояния агрегатов, узлов и
основных деталей автомобиля (автомобильного прицепа):
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ Годные ¦ Годные ¦ ¦ Обна - ¦
¦ N ¦Наименование агрегатов ¦ для ис- ¦ для вос- ¦ Негод- ¦руженные¦
¦п/п¦ и деталей ¦ пользо- ¦ станов- ¦ ные ¦дефекты ¦
¦ ¦ ¦ вания ¦ ления ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---------+----------+--------+--------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+------------------------------------------------------------------+
I. Рама
1. Лонжероны
2. Поперечины
II. Кузов
III. Кабины
IV. Двигатель
1. Блок
2. Головка блока
3. Картер маховика
4. Нижний картер
5. Впускной и выпускной
коллекторы
6. Карбюратор
7. Стартер
8. Генератор
9. Компрессор,
пневмотормоза
V. Коробка передач
1. Картер коробки
2. Верхняя крышка
VI. Задний мост и карданный вал
1. Картер заднего моста
2. Задние колеса
3. Рессоры
4. Карданный вал
VII. Передний мост и рулевое управление
1. Передняя ось
2. Передние колеса
3. Рессоры
4. Рулевые тяги
5. Механизм рулевого
управления
VIII. Прочие узлы и детали
1. Радиатор
2. Электропровода
3. Приборы
4. Капот
5. Фары
6. Глушители
7. Остекление
8. Аккумуляторы
9.
10.
----------------------------------
5. Заключение комиссии о выбраковке или восстановлении
автомобиля (автомобильного прицепа):______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Подписи:
Председатель комиссии Члены комиссии