В _____________________________________________________________
(учреждение банка)
От_____________________________________________________________
(наименование организации или фамилия, имя и отчество)
_______________________________________________________________
Адрес__________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на экспертизу поврежденные денежные билеты:
NN п.п. Достоинство Серия Номер
_______ _____________ _______ __________
_______ _____________ _______ __________
_______ _____________ _______ __________
_______ _____________ _______ __________
поврежденных___________________________________________________
(обстоятельства повреждения)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Приложение:____________________________________________________
(справка о пожаре, крушении или др.случаях)
"____"___________19__г. Подпись _____________________
(должность лица организа-
ции или предъявителя
поврежденных билетов)
_______________________________________________________________
Заключение________________учреждение банка_____________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Подписи__________________