Об утверждении формы предписания об устранении выявленных нарушений лицензионных требований и условий

от "

"

20

года N

     Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и

благополучия человека по

(наименование субъекта Российской Федерации)

провело на основании распоряжения (приказа) руководителя (заместителя руководителя)

от "

"

20

г.

 проверку соблюдения линцезиатом

(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,

место нахождения, включая места нахождения

территориально обособленных подразделений и объектов,

используемых для осуществления лицензируемой деятельности:

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства,

данные документа, удостоверяющего личность,

места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,

используемых для осуществления лицензируемой деятельности)

лицензионных требований, в ходе которой были выявлены следующие нарушения:

N п/п

Требования, предписываемые к выполнению в целях устранения нарушения обязательных требований

Нормы законодательства, предусматривающие обязательные требования, нарушение которых было выявлено при проверке

Срок исполнения предписываемых требований

Об устранении выявленных нарушений в срок до

направить уведомление

(наименование территориального органа Роспотребнадзора)

по адресу

Ответственность за выполнение предписания возлагается на

(наименование юридического лица, должность, фамилия, имя, отчество лица,

на которое возлагается ответственность)

Предписание выдал

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Предписание получил

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)