Форма
В Федеральную службу
по надзору в сфере образования и науки
от | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (полностью)) | ||
(адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии)) | ||
(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать дубликат свидетельства о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации на территории Российской Федерации, выданный | ||
(наименование организации) | ||
на территории | ||
(наименование иностранного государства, на территории которого выдан документ) | ||
на имя | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, на чье имя выдан документ, заполняется по переводу документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации на территории Российской Федерации) | ||
обладателем которого является | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью), реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии) обладателя документа) (заполняется, если обладатель указанного документа не является заявителем) | ||
Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем или по доверенности), содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных*. Выдачу дубликата свидетельства о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации на территории Российской Федерации прошу осуществить (нужное подчеркнуть): - почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки); - с использованием услуг курьерской почты (за свой счет); - при личном обращении. Способ получения уведомлений о принятии Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки решения о выдаче дубликата свидетельства о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть): - почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки); - по адресу электронной почты. | ||
________________
* Федеральный закон от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.3451, 2009, N 48, ст.5716; N 52, ст.6439; 2010, N 27, ст.3407; N 31, ст.4173, ст.4196; N 49, ст.6409; 2011, N 23, ст.3263; N 31; ст.4701; 2013, N 14, ст.1651).
" | " | 20 | г. | / | ||||||
(подпись заявителя) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Российская газета,
N 151, 12.07.2013