________________
* Таблица представляется территориальным фондом ОМС Федеральному фонду ОМС.
Условия оказания медицинской помощи | N | Объемы медицинской помощи, оплаченные территориа- | Сумма средств, поступивших в медицинские организации за медицинскую помощь, оказанную застрахованным вне территории страхования, от территориаль- | Объемы медицинской помощи, оплаченные территориаль- | Сумма средств перечисленных территориаль- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
Амбулаторная медицинская помощь | 01 | ||||
Стационарная медицинская помощь | 02 | ||||
Медицинская помощь, оказанная в условиях дневных стационаров | 03 | ||||
Всего: | 04 |
Примечание: Показатели графы 3 и графы 5 таблицы должны соответствовать данным формы N 2-расчеты "Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС: данные строки 04 графы 3 таблицы = данным графы 7 раздела I формы N 2 - расчеты; данные строки 04 графы 5 таблицы = данным графы 7 раздела II формы N 2-расчеты.