Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами государственной услуги по выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (с изменениями на 30 июня 2017 года) (утратил силу с 19.10.2019 на основании приказа Минтруда России от 27.08.2019 N 581н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

(фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

     1. Дата рождения

(число, месяц, год)

     2. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

     3. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)

     3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

     Прошу выдать мне дубликат государственного сертификата на материнский (семейный)

капитал взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть) в связи с

(указываются причины порчи или утраты сертификата)

государственного сертификата на материнский (семейный) капитал, выданного "___" _________

20___ г.на основании решения

(наименование территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации)

от "___" __________ 20___ года N _____.

(указывается дата и номер решения)

(дата)

(подпись заявителя)