БЕСПЛАТНО проверьте актуальность своей документации
с «Кодекс/Техэксперт АССИСТЕНТ»

        

Изменения в организации
первичной медико-санитарной помощи в свете модернизации здравоохранения  


В Бюллетене нормативных актов федеральных органов исполнительной власти от 24 декабря 2012 г. N 52 опубликован приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 года N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", вступивший в законную силу через 10 дней после публикации, с 4 января 2013 года. Этот приказ отменяет действие двух других, ранее действовавших, приказа: приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 июля 2005 года N 487 "Об утверждении порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи" и приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 августа 2006 года N 584 "О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу".

Понятие "первичная медико-санитарная помощь" впервые было сформулировано в нормативно-правовых актах в 1993 году, когда в Закон Российской Федерации "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 года N 5487-I (в настоящее время утратил силу) была включена статья 38 о первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП), где приводилось определение: "Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение мер по охране семьи, материнства, отцовства и детства, других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства. Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы. В оказании первичной медико-санитарной помощи могут также участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Объем первичной медико-санитарной помощи устанавливается местной администрацией в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования". Также статья 38 указывала, что порядок оказания ПМСП устанавливается органами управления муниципальной системы здравоохранения на основании нормативных актов Министерства здравоохранения Российской Федерации, а финансирование ПМСП осуществляется за счет средств муниципального бюджета, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации. В статью несколько раз вносились изменения и дополнения, касающиеся объема ПМСП, уровня и источника финансирования.

В дальнейшем понятие ПМСП было расширено и изменено. Наиболее значительные изменения были установлены при введении в действие приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 года N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг". Изменения коснулись непосредственно порядка оказания ПМСП в части получения льготных рецептов и документов на санаторно-курортное лечение, а также форм медицинской карты, рецептов и направлений. Действие данного документа по смыслу приказа распространялось только на лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг, в обиходе медицинских организаций чаще именуемых "льготниками".

Но постепенно действие данного приказа в части обязательного требования оформления карты в виде учетной формы N 025/у-04 многие контрольно-надзорные органы и прокуратура распространили фактически на всех прикрепленных пациентов, о чем свидетельствует обширная судебная практика привлечения к административной ответственности (Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 1 декабря 2011 года N 08АП-8214/11; Постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 17 мая 2011 года N 03АП-1533/11; Постановление Федерального арбитражного суда Московского округа от 1 апреля 2011 года N Ф05-2265/11 по делу N А40-76535/2010 и многие другие). При этом решения судов неоднозначны, отсутствует единообразие применения норм права.

Представляется важным для практической работы медицинских организаций любой формы собственности рассмотреть выводы судебной практики по вопросу: какую форму амбулаторной карты следует ввести в работу? Формы первичной медицинской документации первоначально были утверждены приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030, которым в том числе предусматривалась форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного". Из письма Минздравсоцразвития Российской Федерации от 30.11.2009 N 14-6/242888 следует, что приведенный приказ от 04.10.80 N 1030 отменен. Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" утверждена действующая учетная форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" (приложение N 2). Согласно Инструкции по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг", медицинская карта амбулаторного больного является основным первичным медицинским документом больного, проходящего лечение амбулаторно или на дому, и заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в лечебное учреждение. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией). На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН. Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным. Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случае ведения электронной истории болезни суды пришли к выводу, что отсутствует обязанность медицинской организации хранить бумажные версии электронной истории болезни, однако ведение истории болезни необходимо осуществлять в соответствии с требованиями законов и подзаконных актов, в частности приказов Министерства здравоохранения РФ. Вступивший в силу 1 января 2008 национальный стандарт "Электронная история болезни. Общие положения" (ГОСТ Р 52636-2006) является первым в области медицинской информатики. Первичная медицинская документация может вестить в форме электронной истории болезни на основании ГОСТ Р 52636-2006. Указанный ГОСТ Р 52636-2006 является национальным стандартом (в терминологии Федерального закона "О техническом регулировании"), разработанным Российской академией медицинских наук и внесенным на рассмотрение Техническим комитетом по стандартизации "Медицинские технологии". Согласно п.1 ГОСТа Р 52636-2006 данный стандарт устанавливает общие положения для разработки требований к организации создания, сопровождения и использования информационных систем типа "электронная история болезни" при оказании медицинской помощи. Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.

Как указано выше, рассматриваемый ГОСТ Р 52636-2006 является национальным стандартом, который применяется субъектами на добровольной основе (ст.12 Федерального закона "О техническом регулировании"), что подтверждается также ГОСТом Р 1.0-2004 "Стандартизация в Российской Федерации", согласно которому национальный стандарт применяют добровольно, после чего все его требования становятся обязательными для соблюдения. С момента принятия медицинской организацией решения о применении ГОСТа Р 52636-2006 его требования являются обязательными. В силу раздела 5 указанного ГОСТа Р 52636-2006 системы ведения "электронной истории болезни" подразделяются на два класса: индивидуальные; коллективные. При этом индивидуальная система характеризуется тем, что она не предполагает отчуждения медицинских записей и документов от автора (п.6.1 ГОСТ), то есть ведется одним автором, который и использует электронные персональные медицинские записи. В этом случае, действительно, хранящаяся в электронном виде документация не имеет самостоятельного статуса и не является официальным медицинским документом, в силу чего подлежит обязательной распечатке на бумажном носителе и подписанию автором (п.5.1 ГОСТ). В соответствии с п.5.2 ГОСТа в коллективных системах электронные персональные медицинские записи отчуждаются от их автора, то есть запись может быть непосредственно извлечена из электронного архива другим медицинским работником и использована в качестве официального медицинского документа. Любой медицинский работник, имеющий соответствующие права доступа, может использовать извлеченную из электронного архива запись так же, как и медицинскую запись на бумаге, собственноручно подписанную автором. При этом под использованием электронной записи следует понимать ее чтение в электронном виде, принятие на ее основании медицинских решений, распечатывание и вклеивание в историю болезни в качестве официального медицинского документа, передачу ее другим лицам, имеющим соответствующие права. Требования к созданию бумажной копии электронной персональной медицинской записи определены в разделе 14 ГОСТа Р 52636-2006. Так, передача "электронной истории болезни" другим лицам может быть осуществлена путем предоставления ее электронной или бумажной копии (разделы 13 и 14 ГОСТа). Порядок изготовления бумажной копии созданного в электронном виде документа подразумевает его распечатку в любой необходимый момент времени.

В наиболее законченном виде действующее в настоящее время понятие "первичная медико-санитарная помощь" было представлено в статье 33 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".  Из нее следует, что ПМСП является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами). Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. В целях оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме.

Именно эти основные положения (деление ПМСП на виды - доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная; выделение ПМСП на амбулаторную и в условиях дневного стационара; возможность оказания ПМСП в неотложной форме) легли в основу приказа МЗ РФ N 543н, который детально будет рассмотрен далее.

Для дальнейшего понимания темы необходимо конкретизировать понятие "модернизация здравоохранения". Для этого необходимо выяснить предпосылки к введению каких-либо изменений и дату, с которой начинались обсуждаемые преобразования. К моменту появления Российской Федерации как самостоятельного государства (25.12.91) имелся значительный дефицит финансирования здравоохранения, но с принятием в 1991 году Закона об обязательном медицинском страховании было положено начало  реформированию здравоохранения. В рамках Концепции развития здравоохранения (1997 год) программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи была принята как один из механизмов реализации конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Создан механизм дополнительного лекарственного обеспечения и внедрен в практику с 2004 года. Реализован приоритетный национальный проект "Здоровье" с 2006 года. Усилению материально-технической базы в части реконструкции имеющихся и строительства новых зданий, переоснащению медицинской аппаратурой, улучшению оплаты труда медицинского персонала способствовала модернизация здравоохранения, проводимая с 2009 года. В Концепции развития здравоохранения на период до 2020 года (как часть Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденной распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 года N 1662-р), была поставлена задача достижения конкретных целей. Большинство из поставленных целей могут быть достигнуты только силами медицинского персонала первичной медико-санитарной помощи:

- прекращение к 2011 году убыли населения Российской Федерации и доведение численности до 145 млн. человек к 2020 году;

- увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения до 75 лет;     

- снижение общего коэффициента смертности до 10 (то есть в 1,5 раза по отношению к 2007 году);

- снижение показателя младенческой смертности до 7,5 на 1 тыс. родившихся живыми (на 20% по отношению к 2007 году);

- снижение показателя материнской смертности на 100 тыс. родившихся живыми до 18,6 (на 15,7% по отношению к 2007 году);

- формирование здорового образа жизни населения, в том числе снижение распространенности употребления табака до 25% и снижение потребления алкоголя до 9 л в год на душу населения;

- повышение качества и доступности медицинской помощи, гарантированной населению Российской Федерации.

Задачами развития здравоохранения являются:

- создание условий, возможностей и мотивации населения Российской Федерации для ведения здорового образа жизни;

- переход на современную систему организации медицинской помощи;

- конкретизация государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;

- создание эффективной модели управления финансовыми ресурсами программы государственных гарантий;

Доступ к полной версии документа ограничен
Этот документ доступен в системах «Техэксперт» и «Кодекс». Вы также можете приобрести документ прямо сейчас за 49 руб.