Дата освидетельствования | К использованию СИЗОД годен (годен временно, не годен, по какой причине) | Подпись врача, печать организации | Подпись руководителя подразделения |
1 | 2 | 3* | |
_______________
* Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.