(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы) |
Справка о стойкой утрате трудоспособности | ||||||
от "___" _______ 20__ г. N ___ | ||||||
(один экземпляр направляется в медицинскую организацию, направившую сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации на медико-социальную экспертизу, второй экземпляр направляется сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации) | ||||||
(фамилия, имя, отчество в дательном падеже) | ||||||
дата рождения | ||||||
(место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть)) | ||||||
установлена стойкая утрата трудоспособности | ||||||
(дата установления стойкой утраты трудоспособности) | ||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | ||||||
оборотная сторона | ||||||
Пункты перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности: | ||||||
(указываются прописью) | ||||||
Дата выдачи справки: | ||||||
Руководитель бюро (главного бюро, | ||||||
Федерального бюро) | ||||||
медико-социальной экспертизы | ||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||
М.П. | ||||||
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"