Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности, о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности и справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным для лицензирования образовательным программам (утратил силу с 17.05.2015 на основании приказа Минобрнауки России от 13.03.2015 N 234)

наименование лицензирующего органа

     Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности (или приложение(я) N________________________________________________ к лицензии на осуществление образовательной деятельности), от " ___" ___________ 20__ г.,

N

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)*

выданную

,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное

наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

N

Основные и дополнительные общеобразовательные программы

п/п

Вид образовательной программы (основная, дополнительная)

Уровень (ступень) образовательной программы

Наименование (направленность) образовательной программы

Нормативный срок освоения

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

N

Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы

п/п

Наименование образовательной программы

Уровень (ступень) образо-
вательной программы

Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования

Вид образо-
вательной программы (основная,
дополни-

Норма-
тивный срок освое-
ния

Код

Наименование

тельная)

Код

Направления подготовки, специаль-
ности, профессии

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

2.

3.

N

Образовательные программы профессиональной подготовки

п/п

Код

Наименование профессии

1

2

3

1.

2.

3.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала

лицензиата**

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала

лицензиата

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения

филиала

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

N

Основные и дополнительные общеобразовательные программы

п/п

Вид образовательной программы (основная, дополнительная)

Уровень (ступень) образовательной программы

Наименование (направленность) образовательной программы

Нормативный срок освоения

1

2

3

4

5

1.

2.

3.