Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности, о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности и справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным для лицензирования образовательным программам (утратил силу с 17.05.2015 на основании приказа Минобрнауки России от 13.03.2015 N 234)

наименование лицензирующего органа

Прошу предоставить (указать нужное):

- лицензию на осуществление образовательной деятельности;

- лицензию на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией юридического лица в форме разделения или выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц;

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

Место нахождения соискателя лицензии

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя

лицензии

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

N

Основные и дополнительные общеобразовательные программы

п/п

Вид образовательной программы (основная, дополнительная)

Уровень (ступень) образовательной программы

Наименование (направленность) образовательной программы

Нормативный срок освоения

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

N

Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы

п/п

Наименование образовательной программы

Уровень (ступень) образо-
вательной программы

Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования

Вид образо-
вательной программы (основная, дополни-

Норма-
тивный срок освое-
ния

Код

Наименование

тельная)

Код

Направления подготовки, специаль-
ности, профессии

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

2.

3.

N

Образовательные программы профессиональной подготовки

п/п

Код

Наименование профессии

1

2

3

1.

2.

3.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала

соискателя лицензии*

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала

соискателя лицензии

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту

нахождения филиала

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

N

Основные и дополнительные общеобразовательные программы

п/п

Вид образовательной программы (основная, дополнительная)

Уровень (ступень) образовательной программы

Наименование (направленность) образовательной программы

Нормативный срок освоения

1

2

3

4

5

1.

2.

3.