Угловой штамп | Гриф секретности |
Запрос о подтверждении ранения (заболевания)
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||
2. Число, месяц, год и место рождения | |||||||||||||
3. Когда и каким военкоматом призван | |||||||||||||
4. В момент ранения (заболевания): | |||||||||||||
а) воинское звание | |||||||||||||
б) воинская часть | |||||||||||||
в) когда ранен (заболел) | , | ||||||||||||
характер ранения (заболевания) | |||||||||||||
5. Когда и в какое военно-медицинское учреждение поступил | |||||||||||||
6. Номер (наименование) военно-медицинского учреждения, в котором закончил лечение. Полевая почта военно-медицинского учреждения, в котором лечился, куда обращался за | |||||||||||||
медицинской помощью | |||||||||||||
7. Название населенного пункта, где располагалось военно-медицинское учреждение, | |||||||||||||
8. Когда выписан из военно-медицинского учреждения | |||||||||||||
9. Куда выбыл | |||||||||||||
10. При повторном обращении укажите номер и дату последнего ответа архива | |||||||||||||
11. Кому и по какому адресу выслать ответ | |||||||||||||
Командир (начальник) | |
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) |