Об утверждении порядка назначения и выписывания медицинских изделий, а также форм рецептурных бланков на медицинские изделия и порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения

Источник финансирования
при льготном обеспечении
(нужное подчеркнуть):
1) федеральный бюджет
2) бюджет субъекта Российской Федерации

Процент оплаты пациентом:

1) 100%

2) бесплатно

Рецепт действителен в течение (указать срок действия):

РЕЦЕПТ Серия

N

Дата выдачи от "___" __________ 20___ г.

Ф.И.О. пациента

Дата рождения от "___" ___________ ____г.

Номер страхового медицинского полиса

Номер медицинской карты пациента

Ф.И.О. медицинского работника

Номер телефона медицинского работника

Наименование медицинского изделия

Количество единиц

Назва-
ние кон-
такт-
ных линз

Радиус (R)

Диаметр (D)

Цвет

Сфера (Sph)

Цилиндр (Cyl)

Ось (Ax)

Адида-
ция (Ad)

Правый глаз (OD)

Левый глаз (OS)

Режим ношения

Частота замены контактных линз

Средства для ухода и хранения контактных линз

Примечания:

Подпись медицинского работника

Личная печать медицинского работника

М.П.

- - - - - - - - - - - - - - -

(заполняется специалистом аптечной организации)

- - - - - - - - - - - - - - -

Отпущено по рецепту:

Дата отпуска "___" __________ _____ г.

Наименование медицинского изделия

Количество единиц

На общую сумму

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отрыва)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Корешок рецепта Серия

N

Дата выдачи от "___" _________ 20___ г.

Наименование медицинского изделия

Количество единиц