Об утверждении порядка назначения и выписывания медицинских изделий, а также форм рецептурных бланков на медицинские изделия и порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения
Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 года N 1181н
Форма N 2-МИ
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК (очки корригирующие)
Наименование медицинской организации:
Штамп
ОГРН
Источник финансирования | Процент оплаты пациентом: | Рецепт действителен в течение (указать срок действия): |
РЕЦЕПТ Серия | N | Дата выдачи от "___" __________ 20___ г. | ||
Ф.И.О. пациента | ||||
Дата рождения от "___" ___________ ____г. | ||||
Номер страхового медицинского полиса | ||||
Номер медицинской карты пациента | ||||
Ф.И.О. медицинского работника | ||||
Номер телефона медицинского работника | ||||
Наименование медицинского изделия | ||||
Количество единиц | ||||
Сфера | Цилиндр | Ось | Призма | Основание | |||
Правый | Верх | ||||||
Низ | |||||||
Левый | Верх | ||||||
Низ | |||||||
ADD | Правый | Левый | |||||
Примечание - ADD - аддидация (для бифокальных и прогрессивных очковых линз) | |||||||
Центровое расстояние | Правый | Левый | |||||
Назначение очков (подчеркнуть): | |||||||
для дали: | |||||||
для близи: | |||||||
для постоянного ношения | |||||||
Примечание | |||||||
Специальные покрытия | |||||||
Особые отметки | |||||||
Подпись медицинского работника | |||||||
Личная печать медицинского работника | М.П. | ||||||
- - - - - - - - - - - - - - - | (заполняется специалистом аптечной организации) | - - - - - - - - - - - - - - - | |||||
Отпущено по рецепту: | |||||||
Наименование медицинского изделия | |||||||
Количество единиц | |||||||
На общую сумму | |||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | (линия отрыва) | - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | |||||
Корешок рецепта Серия | N | Дата выдачи от "___" _________ 20___ г. | |||
Наименование медицинского изделия | |||||
Количество единиц | |||||