Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения (с изменениями на 31 октября 2017 года) (утратил силу с 07.04.2019 на основании приказа Минздрава России от 14.01.2019 N 4н)

Министерство здравоохранения
Российской Федерации

Наименование (штамп)

медицинской организации

Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Форма N 107-1/у
Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 года N 1175н

"

"

20

г.

Ф.И.О. пациента

Возраст

Ф.И.О. лечащего врача

руб.I коп.I Rp.

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

руб.I коп.I Rp.

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

руб.I коп.I Rp.

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Подпись и личная печать лечащего врача

М.П.

Рецепт действителен в

течение 60 дней, до 1 года   (

)

(ненужное зачеркнуть)

(указать количество месяцев)