О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц

1.1.

Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи:

1.1.1.

от 50 до 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий <...>

1.1.1.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

1.1.1.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;

1.1.2.

более 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий <...>

1.1.2.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

1.1.2.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;

1.2.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (устанавливается по обращениям застрахованных лиц или их представителей), в том числе:

1.2.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

1.2.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

1.2.3

приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)

1.3.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:

1.3.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

1.3.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.

1.3.3

приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)

1.4

Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную скорую медицинскую помощь:

1.4.1.

предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования;

1.4.2.

при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования

Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения

2.1.

Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети "Интернет" следующей информации:

2.1.1.

об условиях оказания скорой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания скорой медицинской помощи;

2.1.2.

о показателях доступности и качества скорой медицинской помощи.

Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи

3.1.

Доказанные в установленном порядке:

3.1.1.

нарушение врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц);

3.1.2.

разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, установленное по обращению застрахованного лица путем проведения административного расследования администрацией медицинской организации или мер, принятых компетентными органами;

3.1.3.

несоблюдение врачебной тайны, в том числе конфиденциальности персональных данных, используемых в медицинских информационных системах, установленное компетентными органами по обращению застрахованного лица.

3.2.

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:

3.2.1.

не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

3.2.2.

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

3.2.3.

приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

3.3.

Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:

3.3.1.

приведших к удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;

3.3.2.

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

3.4.

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).

3.4.1.

не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

3.4.2.

приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

3.4.3.

приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

3.5.

Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за оказанием скорой медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 24 часов.

3.6.

Действие или бездействие при оказании скорой медицинской помощи, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).

3.7.

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приведшее к удорожанию стоимости лечения.

3.8,

Наличие расхождений диагноза - основного заболевания (травмы) скорой медицинской помощи и клинического диагноза, установленного в приемном отделении медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь на госпитальном этапе.

Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

4.1.

Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу скорой медицинской помощи, без объективных причин.

4.2.

Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления скорой медицинской помощи).

4.3.

Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и/или лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

4.4.

Несоответствие данных медицинской документации данным счета и реестра счетов на оплату скорой медицинской помощи, в том числе:

4.4.1.

включение в счет и реестр счетов случаев, не подтвержденных медицинской документацией;

4.4.2.

несоответствие сроков лечения, согласно медицинской документации, срокам, указанным в реестре счета.

4.4.3.

несоответствие диагноза, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица диагнозу, указанному в реестре счета.

Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении и оплату счетов и реестров счетов

5.1.

Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:

5.1.1.

наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;

5.1.2.

сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;

5.1.3.

наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;

5.1.4.

некорректное заполнение полей реестра счетов;

5.1.5.

заявленная сумма по позиции реестра счетов некорректна (содержит арифметическую ошибку);

5.1.6.

дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

5.1.7

несоответствие кода услуги диагнозу, полу, возрасту, профилю отделения

5.2.

Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:

5.2.1.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;

5.2.2.

введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);

5.2.3.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта Российской Федерации;

5.2.4.

включение в реестры счетов случаев оказания скорой медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории Российской Федерации.

5.3.

Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь.

5.4.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

5.5.

Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи.

5.5.1.

позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее).

5.5.2.

дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов.