Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с изменениями на 25 марта 2016 года) (утратил силу с 24.01.2021 на основании приказа Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н)

Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на____год*

(наименование медицинской организации)

для лиц, застрахованных в

(наименование страховой медицинской организации)

Виды медицинской помощи

N строки

Единица измерения

Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования

Стоимость объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования по источникам ее финансового обеспечения, руб.

всего на

в том числе:

всего на

в том числе:

___ год

январь - март

апрель - июнь

июль - сентябрь

октябрь - декабрь

__ год

январь - март

апрель - июнь

июль -сентябрь

октябрь -декабрь

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования:

1

- скорая медицинская помощь (сумма строк 13 + 23 + 33)

2

вызов

в амбулаторных условиях

сумма строк

14 + 24 + 34

3

посещение с профилакт. и иными целями

15 + 25 + 35

4

посещение по неотлож. мед. помощи

16 + 26 + 36

5

обращение по забо-
леванию

- в стационарных условиях (сумма строк 17 + 27 + 37), в том числе:

6

случай госпитали-
зации

медицинская реабилитация (в строке 7 -

7

койко-день

сумма строк 18 + 28 + 38; в строке 8 -сумма строк 19 + 29 + 39)

8

случай госпитали-
зации

высокотехнологичная медицинская помощь (сумма строк 20 + 30 + 40)

9

случай госпитали-
зации

- в условиях дневных стационаров (сумма строк 21 + 31 + 41)

10

пациенто-
день

- паллиативная медицинская помощь (равно строке 42)

11

койко-день

1. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования:

12

- скорая медицинская помощь

13

вызов

- в амбулаторных условиях

14

посещение с профилакт. и иными целями

15

посещение по неотлож. мед. помощи

16

обращение по забо-
леванию

- в стационарных условиях, в том числе:

17

случай госпитали-
зации

медицинская реабилитация

18

койко-день

19

случай госпитали-
зации

высокотехнологичная медицинская помощь

20

случай госпитали-
зации

- в условиях дневных стационаров

21

случай лечения

2. Дополнительные расходы на медицинскую помощь, включаемые в тариф сверх базовой программы обязательного медицинского страхования (расширение статей расходов):

22

X

X

X

X

X

- скорая медицинская помощь

23

вызов

X

X

X

X

X

- в амбулаторных условиях

24

посещение с профилакт. и иными целями

X

X

X

X

X

25

посещение по неотлож. мед. помощи

X

X

X

X

X

26

обращение по забо-
леванию

X

X

X

X

X

- в стационарных условиях, в том числе:

27

случай госпитали-
зации

X

X

X

X

X

медицинская реабилитация

28

койко-день

X

X

X

X

X

29

случай госпитали-
зации

X

X

X

X

X

высокотехнологичная медицинская помощь

30

случай госпитали-
зации

X

X

X

X

X

- в условиях дневных стационаров

31

случай лечения

X

X

X

X

X

3. Медицинская помощь по видам и заболеваниям сверх базовой программы обязательного медицинского страхования:

32

- скорая медицинская помощь

33

вызов

- в амбулаторных условиях

34

посещение с профилакт. и иными целями

35

посещение по неотлож. мед. помощи

36

обращение по забо-
леванию

- в стационарных условиях, в том числе:

37

случай госпитали-
зации

медицинская реабилитация

38

койко-день

39

случай госпитали-
зации

высокотехнологичная медицинская помощь

40

случай госпитали-
зации

- в условиях дневных стационаров**

41

случай лечения

- паллиативная медицинская помощь

42

койко-день