Непременным условием для преодоления неблагоприятной демографической ситуации, имеющей место в Российской Федерации на протяжении последних двух десятилетий, наряду с повышением уровня рождаемости является снижение чрезвычайно высокой смертности населения, обусловленной, главным образом, смертностью от неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистая патология, онкологические заболевания, сахарный диабет, хронические бронхо-легочные заболевания) и внешних причин. Неинфекционные заболевания имеют общую структуру факторов риска их развития и обуславливают около 80% всех причин смерти в нашей стране. В связи с этим решение задачи снижения смертности от неинфекционных заболеваний наряду с повышением уровня рождаемости является непременным условием для преодоления неблагоприятных демографических тенденций последних десятилетий.
Несмотря на устойчивую тенденцию снижения смертности от болезней системы кровообращения (в 2006 году - 927 случаев на 100 тыс. населения, в 2009 году - 801 случаев, в 2011 - 753 случаев), они являются основной причиной смерти не только среди неинфекционных заболеваний, но и в общей структуре смертности (56,7%), что существенно превышает данный показатель не только в США (34%), но и в большинстве европейских стран, в том числе странах бывшего социалистического лагеря, за исключением Болгарии и Румынии. В России болезни системы кровообращения являются причиной 64,8% смертей у женщин и 49,0% у мужчин.
Среди всех болезней системы кровообращения основными причинами смерти населения являются ишемическая болезнь сердца, в том числе осложненная хронической сердечной недостаточностью, а также цереброваскулярные болезни. Среди болезней системы кровообращения доля умерших от ишемической болезни сердца составляет 51,5%, а доля умерших от цереброваскулярных болезней 32,8%. В общей структуре смертности доля острой формы ишемической болезни сердца (инфаркта миокарда) составляет около 3%, доля острой формы цереброваскулярных заболеваний (острые нарушений мозгового кровообращения) около 18%. В структуре смертности от ишемической болезни сердца на долю смертей от инфаркта миокарда приходится только 11,6%. В США, где показатель смертности от инфаркта миокарда практически равен российскому (соответственно 48 и 45 на 100 тыс. населения) на долю смертей от инфаркта в структуре смертей от ишемической болезни сердца приходится 33,1%. Эта разница главным образом объясняется большим уровнем смертности в России от хронической формы ишемической болезни сердца при практически равной с США распространённости (на 100 тыс. взрослого населения в США - 7652, а в России - 6249). В России смертность от ишемической болезни сердца в основном обусловлена ее осложнением - хронической сердечной недостаточностью, при которой 5-летняя выживаемость составляет не более 50%. По данным клинико-эпидемиологических исследований численность больных с хронической сердечной недостаточностью в России составляет столько же сколько и в США (около 8 миллионов человек), где общая численность населения превышает Российскую более, чем в 2 раза.
При наличии высокого значения показателя обеспеченности населения койками в Российской Федерации имеет место очень высокий уровень внегоспитальной смертности, в основном обусловленной внезапной сердечной смертью и превышающей 80% (в США, Японии этот показатель составляет около 50-60%). В России внегоспитальная смертность от ишемической болезни сердца составляет 85,8%, а от цереброваскулярных заболеваний 72,9%. Одной из ведущих причин вне госпитальной смертности является внезапная сердечная смерть, особенно высокая в нашей стране среди мужчин. Частота внезапной сердечной смерти в Российской Федерации по данным клинико-эпидемиологических исследований составляет 156 случаев среди мужчин и 72 случая среди женщин на 100 тыс. населения в год. По данным клинико-эпидемиологического исследования в общей популяции Москвы, среди всех причин смерти, наступившей вне медицинских учреждений, доля внезапной сердечной смерти достигает 39,4% и соответствует 92,5 случаям на 100 тыс. жителей в год. В США и странах Европы ежегодный показатель ВСС составляет около 20 случаев на 1000 населения. Основными причинами внезапной сердечной смерти являются жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца, особенно после перенесенного инфаркта миокарда и при наличии хронической сердечной недостаточности.
На протяжении последних 7 лет в 3 раза снизилось признание первичной инвалидизации вследствие болезней системы кровообращения (с 984,2 тыс. человек в 2005 году до 315,1 тыс. человек в 2011 году). Признаны инвалидами вследствие болезней системы кровообращения 2,1 миллиона человек, из них в трудоспособном возрасте около 25%. В структуре первичной инвалидности по причинам болезней системы кровообращения на долю артериальной гипертонии приходится 9,3%, ишемической болезни сердца - 40,9% и цереброваскулярных болезней - 37,6%.
В общей структуре временной нетрудоспособности работающих на долю болезней системы кровообращения приходится около 10%. Средняя продолжительность одного случая составляет около 16 суток. В структуре причин временной утраты трудоспособности от болезней системы кровообращения лидирует артериальная гипертония, число случаев которой составляет 53,7%, на долю ишемической болезни сердца приходится 18%, цереброваскулярных болезней - 12,2%.
Злокачественные новообразования занимают второе место среди всех причин смертности населения России и смертности от неинфекционных заболеваний. Их удельный вес в общей структуре смертности составляет 14,3%. Более 40% среди впервые регистрируемых больных злокачественными новообразованиями выявляются в III-IV стадии заболевания. Это приводит к их значительной инвалидизации из-за меньшей эффективности лечения. Ежегодно в России более 200 тыс. больных впервые признаются инвалидами от онкологического заболевания (13,5% от общего числа инвалидов). В общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России основными локализациями патологического процесса являются: кожа (14,0%), молочная железа (11,1%), легкое (11,0%), желудок (7,7%), ободочная кишка (6,4%), предстательная железа (5,1%), прямая кишка (5,0%), лимфатическая и кроветворная ткань (4,7%), тело матки (3,8%), почка (3,6%), шейка матки (2,8%).
Несмотря на увеличение с 2006 года ожидаемой продолжительности жизни населения в России на 2,43 года, в 2011 году она составила 70,3 года, что существенно меньше, чем в среднем по Европе (78 лет). При этом особенную актуальность имеет проблема сверхвысокой смертности среди лиц трудоспособного возраста. На лиц, не достигших возраста в 60 лет, в Российской Федерации приходится 39,7% всех смертей. Среди мужчин трудоспособного возраста большинство смертей (32,4%) обусловлено болезнями системы кровообращения, 29,5% - внешними причинами и 21,7% - злокачественными новообразованиями. Среди женщин трудоспособного возраста наибольшее количество смертей обусловлено злокачественными новообразованиями (38,6%), на втором месте по значимости находятся болезни системы кровообращения (27,9%), на третьем - смерть от внешних причин (19,6%). За счет смертности только от болезней системы кровообращения в нашей стране в трудоспособном возрасте каждый год теряется около 2 миллионов лет потенциальной активной жизни (потерянные годы потенциальной жизни - ПГПЖ), что приравнивается к полноценной жизни средней продолжительности 31 тыс. человек. Основная доля ПГПЖ (около 85%) приходится на мужчин.
По оценкам экспертов ВОЗ важнейшую роль в развитии неинфекционных заболеваний у населения Российской Федерации играют такие факторы риска как артериальная гипертензия (величина вклада 35,5%), гиперхолестеринемия (23,0%), курение (17,1%), недостаточное потребление фруктов и овощей (12,9%), ожирение (12,5%), недостаточная физическая активность (9,0%), а также фактор злоупотребления алкоголем (11,9%). Первые два фактора риска (артериальная гипертония и гиперхолестеринемия) относятся к категории биологических факторов, но они в очень большой степени зависят от всех остальных факторов риска, которые относятся к категории поведенческих или связанных с нездоровым образом жизни.
Вклад алкоголя в уровень смертности в России в последние десятилетия традиционно был аномально высок. Статистически значимые корреляции с динамикой индикаторов потребления алкоголя (смертность от алкогольных отравлений, заболеваемость алкогольными психозами) демонстрируют показатели смертности от внешних причин (убийства, самоубийства, несчастные случаи), от ишемической болезни сердца, алкогольной кардиомиопатии, геморрагического инсульта, алкогольной болезни печени, цирроза и фиброза печени, пневмонии и др.
Причина высокого вклада алкогольной смертности в общую в России заключается в "северной" модели потребления алкоголя, включающей потребление больших доз этанола в течение короткого периода времени преимущественно в виде крепких напитков. В то же время рост потребления алкоголя среди подростков и молодежи в постсоветских период происходил за счет потребления этой группой населения пива и слабоалкогольных коктейлей.
За последние годы показатели алкогольной смертности заметно снизились. Количество умерших от алкогольных отравлений сократилось с 37,9 тыс.чел. в 2004 году до 14,4 тыс.чел. в 2011 году. Однако проблема по-прежнему остается острой. По оценкам Минздрава среднедушевое потребление алкоголя в 2011 году составило около 14,5 л этанола среди лиц старше 15 лет, что значительно выше, чем среднемировой уровень. При этом особенно высоки показатели потребления крепких алкогольных напитков - (зарегистрированных и незарегистрированных) - около 8,9 л на человека.
По данным Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков в Российской Федерации насчитывается около 5 миллионов человек, употребляющих наркотики с различной частотой и регулярностью. Употребление наркотических веществ является непосредственной причиной смерти порядка 100 тыс. человек ежегодно, при этом в абсолютном большинстве это молодые люди не старше 35 лет. В структуре зарегистрированных больных наркоманией подавляющее большинство составляют больные с опийной зависимостью (86,7%), второе ранговое место занимают больные с зависимостью от каннабиса (6,6%), третье - больные, употребляющие другие наркотики и сочетания различных наркотиков (5,4%). Удельный вес больных с синдромом зависимости от психостимуляторов составляет только 1,2%.
В течение последних пяти лет экономический ущерб от болезней системы кровообращения превышает 1 триллион рублей ежегодно. При этом большая часть экономического ущерба от болезней системы кровообращения в России обусловлена не затратами в системе здравоохранения и системе социальной защиты (21%), а потерями в экономике вследствие увеличения ПГПЖ (потерянные годы потенциальной жизни) населения в трудоспособном возрасте (79%). Так, общая сумма прямых расходов на инсульт (из расчета 500 тыс. случаев в год) составляет 63,4 миллиарда рублей в год, а непрямые потери по причине инсульта, оцениваемые по потере ВВП из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности населения составляют 304 миллиарда рублей в год. По оценкам экспертов ВОЗ при сохранении существующего уровня смертности от болезней системы кровообращения потери государственной казны России составят в 2015 году более 5% от ВВП. В то же время снижение смертности взрослого населения страны от основных неинфекционных заболеваний, в первую очередь, от болезней системы кровообращения, травм и несчастных случаев до уровня смертности среди населения стран ЕС-15 к 2025 году приведет к росту ВВП на 3,6-4,0%.
Затраты на медицинскую помощь человеку в течение жизни прямо ассоциированы не только с наличием неинфекционных заболеваний, но и с имеющимися у него факторами риска неинфекционных заболеваний. Только наличие основных поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний (курение, нерациональное питание, низкая физическая активность, ожирение) повышают в течение ближайших трех лет затраты на медицинскую помощь для лиц, имеющих комбинацию перечисленных поведенческих факторов риска в сравнении с лицами без факторов риска до 8 раза. Затраты здравоохранения на курильщиков, несмотря на сокращенную продолжительность их жизни, превышают затраты на некурящих лиц примерно на 30%. Наличие биологических факторов риска неинфекционных заболеваний - артериальная гипертензия и повышенный уровень холестерина в крови тоже увеличивают расходы системы здравоохранения в сравнении с лицами без этих факторов риска в 2 раза.
Согласно рекомендациям ВОЗ существуют три основные стратегии снижения смертности неинфекционных заболеваний - популяционная стратегия профилактики, профилактическая стратегия выявления лиц высокого риска и коррекции у них факторов риска, а также вторичная профилактика (включает как лечебные мероприятия в период обострения заболевания, так лечебные меры по их предупреждению). Популяционная стратегия профилактики предполагает формирование здорового образа жизни населения посредством информирования о факторах риска неинфекционных заболеваний, мотивирования к ведению здорового образа жизни, а также обеспечения для этого условий. Реализация популяционной стратегии возможна только на основе межсекторального взаимодействия, предполагающего объединение усилий органов законодательной и исполнительной власти, различных ведомств, общественных структур, религиозных организаций. Стратегия выявления лиц с высоким риском и коррекции факторов риска неинфекционных заболеваний осуществляется главным образом на индивидуальном и групповом уровнях в рамках первичной медико-санитарной помощи, а также в рамках специализированной помощи и санаторно-курортного лечения. Для реализации этой стратегии требуется наличие инфраструктуры системы медицинской профилактики. Важнейшими инструментами стратегии высокого риска являются диспансеризация и профилактические осмотры населения.
Стратегия вторичной профилактики реализуется в лечебно-профилактических учреждениях на индивидуальном уровне и предполагает медикаментозное, интервенционное и хирургическое лечение у лиц, имеющих доказанные неинфекционные заболевания в целях предупреждения развития у них осложнений.
Опыт целого ряда стран (Финляндия, США, Великобритания, Нидерланды, Австралия, Новая Зеландия) показал, что в двукратном и более снижении смертности от болезней системы кровообращения профилактические меры, направленные на борьбу с факторами риска неинфекционных заболеваний, имеют большую эффективность в сравнении с лечебными мероприятиями. Так вклад лечебных мероприятий в снижение смертности составил 37%, а профилактических - 55% (8% - неопределенные факторы). В США двукратное снижение смертности от ишемической болезни сердца произошло в период 1980-2000 годов. При этом, эффект профилактических мероприятий, реализуемый в рамках стратегии популяционной стратегии и стратегии выявления лиц высокого риска, и направленных на уменьшение распространённости факторов риска болезней системы кровообращения был обусловлен:
- на 24% за счет рационального питания и снижения уровня холестерина;
- на 20% за счет контроля уровня артериального давления;
- на 12% за счет отказа от табакокурения;
- на 5% за счет увеличения физической активности.
Эффект лечебных мероприятий (стратегия вторичной профилактики) был обусловлен:
- на 11% вторичной медикаментозной профилактикой и применением методов реваскуляризации миокарда после перенесенного инфаркта миокарда;
- на 10% за счет эффективного лечения острого коронарного синдрома;
- на 9% за счет эффективного лечения хронической сердечной недостаточности;
- на 5% за счет реваскуляризации миокарда у больных стенокардией;
- на 12% за счет других методов лечения ишемической болезни сердца.