Рекомендуемый образец
Акт-наряд N_______ проверки состава рудничного воздуха
Шахта | ||||||||||||||
Угледобывающая организация | ||||||||||||||
Проверка состава (отбор проб) проведена | ||||||||||||||
(должность, фамилия) | ||||||||||||||
подразделения ПАСС (Ф) (газоаналитической лаборатории) | ||||||||||||||
и представителя шахты | ||||||||||||||
(должность, фамилия) | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. в | смену в следующих выработках: |
N п/п | Наименование выработок и мест проверки состава | Номер сосуда (пробы) | Результаты замеров концентрации газов переносными приборами, % | Темпе- | Приме- | ||||||
рудничного воздуха | CH | CO | NO + NO | CO | воздуха | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Начальник участка АБ | ||||||||||||||
Работник ПАСС(Ф) (газоаналитической лаборатории) | ||||||||||||||
Работник шахты | ||||||||||||||
Пробы в количестве | сданы в лабораторию | |||||||||||||
(должность, фамилия) | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. в | ч. | мин. |
Пробы принял | |
(должность, фамилия) |