О формах документов для ведения регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и порядке их представления

(наименование медицинской организации)

(адрес)

код медицинской

организации

по ОКПО, по ОГРН

1. Фамилия, имя, отчество:

(заполняется печатными буквами)

2. Фамилия, данная при рождении:

3. Дата рождения:

число

месяц

год

4. Пол:

М

Ж

5. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований:

6. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, I группа - 2, II группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления);

7. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения личности, дата выдачи указанных документов:

(наименование)

серия

номер

выдан "

"

года

(кем выдан)

8. Серия и номер ОМС:

9. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС

10. Диагноз заболевания (состояние):

11. Код заболевания по МКБ:

12. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии):

.

.

.

13. Обоснование для исключения (указать причину):

Врач, выдавший направление:

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Руководитель медицинской организации:

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Дата выдачи направления:   число

месяц

год

М.П.

________________

Полис обязательного медицинского страхования.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.