Об утверждении Правил пограничного режима (с изменениями на 18 ноября 2013 года) (утратил силу с 01.01.2018 на основании приказа ФСБ России от 07.08.2017 N 454)

Уведомляю о

(указывается вид деятельности)

Место (район, координаты) осуществления деятельности

Время осуществления деятельности с ___ __________ 20 ___ г. по ____ ___________ 20 ____ г.,

круглосуточно, в светлое время суток с

час.

мин.

до

час.

мин.

(ненужное зачеркнуть)

Количество участников

человек(а) согласно прилагаемому

(прописью)

списку.

Используемые промысловые и иные суда, другие средства

(тип, наименование,

номер промысловых и иных судов, других средств)

Ответственный за осуществление деятельности:

фамилия

, имя

,

отчество

, дата и место рождения

(число, месяц, год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

Место работы (учебы), военной службы (службы)

(полное наименование организации

(учебного заведения), занимаемая должность)

(оборотная сторона)

Номер служебного (рабочего) телефона

Место жительства (пребывания)

(нужное подчеркнуть, указывается

полный адрес)

________________

Далее - деятельность.

В списке указываются вид, серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность участников.

Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование организации, воинской части.

(оборотная сторона)

Номер домашнего телефона

Документ, удостоверяющий личность владельца судна (средства),

,

(вид)

, N

, выдан

(серия)

(наименование органа,

выдавшего документ, удостоверяющий личность)

г.

(дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

Уведомитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

20

г.

________________

Уведомление скрепляется печатью организации, лица, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица.