(рекомендуемый образец)
Справка
Гр. | обратился(лась) с заявлением об утрате | ||||||||||||||||||||
паспорта и сообщил(а) следующие данные: | |||||||||||||||||||||
Фамилия | Имя | Отчество | |||||||||||||||||||
Дата рождения | Место рождения | ||||||||||||||||||||
Гражданство | |||||||||||||||||||||
Семейное положение | |||||||||||||||||||||
Место жительства (пребывания) | |||||||||||||||||||||
Где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт | |||||||||||||||||||||
Сведения об утраченном паспорте: серия | N | ||||||||||||||||||||
выдан | |||||||||||||||||||||
(наименование подразделения) | |||||||||||||||||||||
Выдано временное удостоверение личности серии | N | ||||||||||||||||||||
сроком до "__" ______________ 20__ г., продлено до "__" ____________ 20__ г. | |||||||||||||||||||||
Подпись сотрудника, составившего справку | |||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. |