Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной промышленности (с изменениями на 22 октября 2013 года) (утратил силу с 17.04.2017 на основании приказа Минтруда России от 30.01.2017 N 100н)

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного социального обеспечения
членам летных экипажей воздушных судов
гражданской авиации и ежемесячной
доплаты к пенсии отдельным категориям
работников организаций угольной
промышленности, утвержденному
приказом Министерства труда и
социальной защиты Российской Федерации
от 30 октября 2012 года N 351н

Форма

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления



(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

1. Заявление о
(указывается наименование)

(указывается наименование федерального закона, нормативного правового акта)

(фамилия, имя, отчество гражданина)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N

поданное в интересах гражданина его представителем
	(указывается представитель)

и документы, представленные с заявлением:


N п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю):
		Дата возврата	Подпись гражданина (его представителя)

Принял:


Регистрационный номер	Дата приема	Должностное лицо
заявления	заявления	Подпись	Расшифровка подписи


2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее
	(дата)


N п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

3. Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо представить дополнительно и в какой срок, с положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о назначении ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а).

Расписку-уведомление получил(а).


Дата	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

4. Для сведения:


Положения, указанные в пункте 4 заявления о назначении ежемесячной доплаты к пенсии:

(указываются положения нормативно-правовых актов, о которых предупрежден гражданин, указанные в заявлении)

5. К заявлению
	(фамилия, имя, отчество гражданина)

Регистрационный номер заявления		Дата приема заявления

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N

дополнительно представлены документы: