Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной промышленности (с изменениями на 22 октября 2013 года) (утратил силу с 17.04.2017 на основании приказа Минтруда России от 30.01.2017 N 100н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

1. Я,

(фамилия, имя, отчество)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N

Принадлежность к гражданству:

,

(указывается гражданство лица, которому прекращается выплата ежемесячной доплаты к пенсии)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес места фактического проживания

номер телефона

;

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Пол:

муж.

жен.

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

Являюсь получателем ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с:

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

Федеральным законом от 27 ноября 2001 года N 155-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации"

Федеральным законом от 10 мая 2010 года N 84-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности"

В настоящее время

работаю

не работаю

(сделать отметку в

соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя)

Адрес места жительства

Адрес места пребывания

Адрес места фактического проживания

Юридический адрес организации

Номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

3. Прошу прекратить выплату ежемесячной доплаты к пенсии в связи с прекращением выплаты пенсии "______"________________20__г.

(указывается дата прекращения выплаты пенсии).

4. Я предупрежден(а):

о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой восстановление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (получение пенсии);

об ответственности за недостоверность или необоснованность данных, на основании которых была установлена доплата к пенсии.

5. К заявлению прилагаются документы:

N
п/п

Наименование документа