55. Заключение о видах и степени стойких расстройств функций организма:
Виды стойких расстройств функций организма | Степень стойких расстройств функций организма | |||
55.1. нарушение психических функций | 55.1.1. | 55.1.2. | 55.1.3. | 55.1.4. |
55.2. нарушение языковых и речевых функций | 55.2.1. | 55.2.2. | 55.2.3. | 55.2.4. |
55.3. нарушение сенсорных функций | 55.3.1. | 55.3.2. | 55.3.3. | 55.3.4. |
55.4. нарушение статодинамических функций | 55.4.1. | 55.4.2. | 55.4.3. | 55.4.4. |
55.5. нарушение функций кровообращения | 55.5.1. | 55.5.2. | 55.5.3. | 55.5.4. |
55.6. нарушение функций дыхания | 55.6.1. | 55.6.2. | 55.6.3. | 55.6.4. |
55.7. нарушение функций пищеварения | 55.7.1. | 55.7.2. | 55.7.3. | 55.7.4. |
55.8. нарушение функций выделения | 55.8.1. | 55.8.2. | 55.8.3. | 55.8.4. |
55.9. нарушение функций кроветворения | 55.9.1. | 55.9.2. | 55.9.3. | 55.9.4. |
55.10. нарушение функций обмена веществ и энергии | 55.10.1. | 55.10.2. | 55.10.3. | 55.10.4. |
55.11. нарушение функций внутренней секреции | 55.11.1. | 55.11.2. | 55.11.3. | 55.11.4. |
55.12. нарушение функций иммунитета | 55.12.1. | 55.12.2. | 55.12.3. | 55.12.4. |
55.13. нарушения, обусловленные физическим уродством | 55.13.1. | 55.13.2. | 55.13.3. | 55.13.4. |
56. Заключение о видах и степени ограничений жизнедеятельности:
56.1. способность к самооб- | 56.2. способность к передвижению (степень) | 56.3. способность к общению (степень) | 56.4. способность к ориентации (степень) | 56.5. способность к обучению (степень) | 56.6. способность к контролю за своим поведением | 56.7. способность к трудовой деятельности (степень) | ||||||||||||||
(степень) | ||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 |
57. Инвалидность:
57.1. | 57.2. | 57.3. | 57.4. | 57.5. |
58. Причина инвалидности:
58.1. | 58.2. | 58.3. | 58.4. | ||
58.5. | 58.6. заболевание получено в период военной службы | 58.7. | 58.8. | ||
58.9. | 58.10. | 58.11. | 58.12. | ||
58.13. | 58.14. | 58.15. |
59. Дополнительная запись к причине инвалидности:
59.1. | 59.2. |
60. Инвалидность установлена на срок до
" | " |
61. Дата очередного освидетельствования | ||||||||||||||||
62. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время | ||||||||||||||||
с | по | признана уважительной (неуважительной) (нужное подчеркивается) | ||||||||||||||
63. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время | ||||||||||||||||
с | по | установлена (не установлена) (нужное подчеркивается) | ||||||||||||||
64. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: | ||||||||||||||||
в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием | ||||||||||||||||
(нужное подчеркивается) от | ||||||||||||||||
(указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата установления диагноза первого профессионального заболевания) | ||||||||||||||||
64.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок с | ||||||||||||||||
по | ||||||||||||||||
64.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты | ||||||||||||||||
профессиональной трудоспособности в процентах: | ||||||||||||||||
64.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в | ||||||||||||||||
связи с | ||||||||||||||||
установлена с | по | |||||||||||||||
65. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: | ||||||||||||||||
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием | ||||||||||||||||
(нужное подчеркивается) от | ||||||||||||||||
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза повторного профессионального заболевания) | ||||||||||||||||
65.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок с | ||||||||||||||||
по | ||||||||||||||||
65.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты | ||||||||||||||||
профессиональной трудоспособности в процентах: | ||||||||||||||||
65.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в | ||||||||||||||||
связи с | ||||||||||||||||
установлена с | по | |||||||||||||||
66. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: | ||||||||||||||||
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием | ||||||||||||||||
(нужное подчеркивается) от | ||||||||||||||||
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза повторного профессионального заболевания) | ||||||||||||||||
66.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок с | ||||||||||||||||
по |