Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы (утратил силу с 25.05.2015 на основании приказа Минтруда России от 13.04.2015 N 229н)

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

6. Дата рождения: день

месяц

год

7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день

месяц

год

8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев):

9. Пол:

9.1. мужской

9.2. женский

10. Гражданство:

10.1. гражданин Российской Федерации

10.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

10.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

11. Отношение к воинской обязанности:

11.1. военнообязанный

11.2. лицо призывного возраста

12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания) (указываемое подчеркнуть):

12.1. государство

12.2. индекс:

12.3. субъект Российской Федерации:

12.4. район:

12.5. населенный пункт

(12.5.1. городское поселение 12.5.2. сельское поселение):

12.6. улица:

12.7. дом/корпус/строение:

/

/

12.8. квартира:

13. Лицо без определенного места жительства

14. Наименование и место расположения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации:

14.1. государство

14.2. индекс:

14.3. субъект Российской Федерации:

14.4. район:

14.5. населенный пункт:

14.6. улица:

14.7. дом/корпус/строение:

/

/

15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется)

15.1. государство

15.2. индекс:

15.3. субъект Российской Федерации:

15.4. район:

15.5. населенный пункт (15.5.1. городское поселение

15.5.2. сельское поселение):

15.6. улица:

15.7. дом/корпус/строение:

/

/

15.8. квартира:

16. Лицо без постоянной регистрации

17. Контактная информация:

17.1. контактные телефоны:

17.2. адрес электронной почты:

18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

19. Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого гражданина (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя освидетельствуемого гражданина:

(заполняется при наличии законного представителя)

20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного представителя (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

20.2. документ, удостоверяющий личность законного представителя (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида:

21.1. документ, удостоверяющий семейные отношения с умершим инвалидом (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего инвалида (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан