О занятии медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации

(наименование специальности)

1. Председатель

2. Секретарь

Члены комиссии

2*. Фамилия, имя, отчество соискателя

3. Специальность

4. Квалификационный экзамен

4.1. Тестовый контроль:

наименование тестовой программы

процент правильных ответов

Оценки результатов экзамена (подчеркнуть):

- зачтено

- не зачтено

4.2. Оценка умений практических навыков (подчеркнуть):

- зачтено

- не зачтено

4.3. Оценки результатов собеседования (подчеркнуть):

- зачтено

- не зачтено

5. Решение

5.1. Присвоить звание специалиста по

наименование специальности

5.2. Отказать в присвоении звания специалиста по

наименование специальности

5.3. Результаты голосования членов экзаменационной комиссии по  принятию решения:

За

человек

Против

человек

6. Замечания, рекомендации экзаменационной комиссии

7. Замечания, предложения соискателя

8. Специалисту

выдан

фамилия, имя, отчество

сертификат N

от

"

"

г.

о присвоении звания по специальности

наименование специальности

Подписи:

Председатель комиссии

Секретарь комиссии

Члены комиссии:

_______________

* Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.