(наименование медицинской организации) | Медицинская документация |
(адрес, телефон) |
(наименование субъекта Российской Федерации) |
Сведения о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями
за период с___________________20__ по_____ _____________20___
Наимено- | N | Число забо- | в том числе | Число забо- | в том числе | Из числа забо- | в том числе | Число умер- | в том числе | Число умер- | в том числе | |||||
бе- | дети 0-17 лет | отчет- | бе- | дети 0-17 лет | за от- | бе- | дети 0-17 лет | бе- | дети 0-17 лет | ный пе- | бе- | дети 0-17 лет | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
Грипп | 1 | |||||||||||||||
в том числе лабораторно подтверж- | 1.1 | |||||||||||||||
ОРВИ | 2 | |||||||||||||||
" | " | г. |
Руководитель | |||||
(фамилия, номер телефона исполнителя) | (подпись) | (расшифровка подписи) |