Угловой штамп | В адрес страховой организации |
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
Сообщаю, что | ||||||||||||||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||
" | " | г. погиб (умер) в период прохождения военной службы (военных сборов). | ||||||||||||||
Гибель (смерть) наступила: | ||||||||||||||||
(указываются обстоятельства гибели (смерти) в период | ||||||||||||||||
прохождения военной службы, военных сборов) | ||||||||||||||||
В личном деле, иных учетно-послужных документах | ||||||||||||||||
(фамилия, инициалы застрахованного лица) | ||||||||||||||||
значатся: | ||||||||||||||||
супруг(а) | , | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||
проживающий(ая) | ; | |||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | ||||||||||||||||
дети: | , | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||
проживающие | ; | |||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | ||||||||||||||||
мать: | ; | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||
проживающая | ; | |||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | ||||||||||||||||
отец: | , | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||
проживающий | ; | |||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | ||||||||||||||||
иные выгодоприобретатели: | , | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
основание возникновения права на получение страховой суммы) | ||||||||||||||||
проживающие | . | |||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | ||||||||||||||||
Исключен из списков личного состава с "___" ___________ _____ г. приказом от "___" ___________ _____ г. N _______. | ||||||||||||||||
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации".
(наименование должности руководителя (начальника) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
М.П. | ||||
Начальник кадрового аппарата | ||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) |