Об утверждении Порядка оформления документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы застрахованным по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащим органов государственной охраны и гражданам, призванным на военные сборы в органы государственной охраны (с изменениями на 18 февраля 2020 года) (утратил силу с 25.12.2022 на основании приказа ФСО России от 15.11.2022 N 158)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство

дата рождения

адрес места жительства или места пребывания

документ, удостоверяющий личность (паспорт)

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

ИНН

(указывается при наличии)

телефон

     В связи с

(указывается страховой случай)

прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату

(указывается способ (один из способов) выплаты страховой суммы, предусмотренный договором

.

обязательного государственного страхования*)

________________

* В случае выбора способа выплаты страховой суммы путем перевода денежных средств на банковский счет выгодоприобретателя дополнительно указываются наименование банка (филиала банка), его платежные реквизиты и номер счета получателя.

     Ранее страховую сумму в соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ  в связи с указанным страховым случаем

.

(получал(а), не получал(а)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

(указываются реквизиты

.

документов, определенных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)

"

"

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

Подпись заявителя

заверяю.

(фамилия, инициалы)

(должность)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"

"

20

г.

(дата)

М.П.