Об утверждении Порядка оформления документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы застрахованным по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащим органов государственной охраны и гражданам, призванным на военные сборы в органы государственной охраны (с изменениями на 18 февраля 2020 года) (утратил силу с 25.12.2022 на основании приказа ФСО России от 15.11.2022 N 158)

В адрес страховой организации

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство

дата рождения

адрес места жительства или места пребывания

документ, удостоверяющий личность (паспорт)

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

данные миграционной карты, документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) в Российской Федерации

(заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства)

ИНН

(указывается при наличии)

телефон

     В связи со смертью (гибелью) застрахованного лица

(фамилия, имя,

отчество (при наличии) погибшего (умершего) лица)

прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату

(указываются сведения о лице, являющемся выгодоприобретателем в соответствии

с абзацами вторым - седьмым пункта 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ

(фамилия, имя, отчество (при наличии), способ (один из способов) выплаты страховой суммы,

,

предусмотренный договором обязательного государственного страхования)*

а также несовершеннолетним детям (подопечным) застрахованного лица** - переводом денежных средств на банковский счет (банковские счета):

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства

или места пребывания каждого несовершеннолетнего ребенка (подопечного) застрахованного лица, наименование

банка (филиала банка), его платежные реквизиты, номер отдельного номинального счета получателя)

     Ранее страховую сумму в соответствии с пунктом 2_1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ в связи с указанным страховым случаем

(получал(а), не получал(а)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

(указываются реквизиты

документов, определенных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)

"

"

г.

(дата)

(подпись заявителя)

Подпись заявителя

заверяю.

(фамилия, инициалы)

(должность)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"

"

г.

(дата)

М.П.