Руководителю | |||||||
(наименование страховой организации) | |||||||
от | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||
проживающий(ая) по адресу: | |||||||
паспорт серия | N | ||||||
(кем и когда выдан) | |||||||
телефон | |||||||
Заявление
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с | |||||||||
(указывается характер страхового события) | |||||||||
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем | |||||||||
(получал/не получал) | |||||||||
Выплату прошу произвести через | |||||||||
(указываются наименование | |||||||||
отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка, | |||||||||
номер лицевого счета заявителя) | |||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
3. | |||||||||
Дата | Подпись заявителя | ||||||||
Подпись | удостоверяю | ||||||||
(фамилия, инициалы заявителя) | |||||||||
М.П. | |||||||||
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество заверяющего) | |||||||||