Об утверждении Инструкции об организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации военнослужащих внутренних войск МВД России, граждан, призванных на военные сборы во внутренние войска МВД России (с изменениями на 20 апреля 2015 года) (утратил силу с 09.11.2021 на основании приказа МВД России от 27.09.2021 N 707)

Руководителю

(наименование страховой организации)

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:

паспорт серия

N

(кем и когда выдан)

телефон

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью)

(указывается родственное отношение к погибшему (умершему),

его фамилия, имя, отчество)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем

(получал/не получал)

Выплату прошу произвести через

(указываются наименование отделения

(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,

номер лицевого счета заявителя)

Одновременно сообщаю, что у

имеются

(фамилия и инициалы)

другие члены семьи, проживающие

(указываются супруга (супруг),

дети, родители погибшего (умершего) либо другие

выгодоприобретатели по обязательному государственному страхованию и их адреса)

Мне разъяснено, что страховые суммы, установленные в соответствии со статьей 5 Федерального закона от 28 марта 1998 года N 52-ФЗ, выгодоприобретателям по обязательному государственному страхованию выплачиваются в равных долях от страховой суммы.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

Дата

Подпись заявителя

Подпись

удостоверяю

(фамилия, инициалы заявителя)

М.П.

(должность, подпись, фамилия имя отчество)