Форма протокола установления смерти человека
Протокол установления смерти человека
Я, | , | ||||
(ф.и.о.) | |||||
(должность, место работы) | |||||
констатирую смерть | |||||
(ф.и.о. или не установлено) | |||||
дата рождения | |||||
(число, месяц, год или не установлено) | |||||
пол | |||||
(при наличии документов умершего сведения из них (номер и серия паспорта, | |||||
номер служебного удостоверения, номер истории болезни (родов), | |||||
номер и серия свидетельства о рождении ребенка), | |||||
а также номер подстанции и наряда скорой медицинской помощи, | |||||
номер карты вызова скорой медицинской помощи, | |||||
. | |||||
номер протокола органов дознания и др.) | |||||
Реанимационные мероприятия прекращены по причине (отметить необходимое):
констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;
неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;
отсутствия у новорожденного при рождении сердечной деятельности по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).
Реанимационные мероприятия не проводились по причине (отметить необходимое):
наличия признаков биологической смерти;
состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.
Дата | ||||||
(день, месяц, год) | ||||||
Время | ||||||
Подпись | Ф.И.О. | |||||
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Собрание законодательства
Российской Федерации,
N 39, 24.09.2012, ст.5289