Справка-расчет размера оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно
NN | Месяц, учитываемый в расчете (в скобках указать год) | Фактически начисленная сумма заработка за данный месяц | Кол-во дней по графику в данном месяце | Кол-во отрабо- | Кол-во дней вре- | Сумма, начис- | Кол-во дней ежегод- | Сумма, начис- | Начис- | Иное** | Сумма* (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
1 | |||||||||||
2 | |||||||||||
3 | |||||||||||
4 | |||||||||||
5 | |||||||||||
6 | |||||||||||
7 | |||||||||||
8 | |||||||||||
9 | |||||||||||
10 | |||||||||||
11 | |||||||||||
12 | |||||||||||
Итого: | |||||||||||
Сумма заработка всего (руб.) | |||||||||||
Количество месяцев | 12 | ||||||||||
Средний месячный заработок (руб.) | |||||||||||
Среднее кол-во дней в месяце | 29,4 | ||||||||||
Средний дневной заработок (руб.) | |||||||||||
Кол-во дней отпуска | |||||||||||
Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.) |
________________
* Указать вид премии и за какой период.
** Указать основания.
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя | ||||
(должность, Ф.И.О.) | (подпись) | |||
М.П. | ||||
Дата |
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Российская газета,
N 256, 07.11.2012 (приказ);
официальный сайт Минюста России
www.minjust.ru (сканер-копия)
по состоянию на 22.10.2012 (приложения)