Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. | |||||||||||||||||||||||||||||||
В | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||||||||||
От | |||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О. страхователя - физического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу в соответствии с пунктом 12 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить стоимость гарантированного перечня услуг по погребению, оказанных: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лицо, которому оказаны услуги | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Банковские реквизиты для возмещения стоимости гарантированного перечня услуг по погребению | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование банка: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Счет N | - | - | - | БИК | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лицевой счет организации* | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справка о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на | листах | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения: | Индекс | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регион | Район | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус | Строение | Квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный номер телефона | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(с указанием кода) специализированной | +7 ( | ) | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
службы по вопросам похоронного дела | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель (заместитель руководителя) специальной службы по вопросам похоронного дела | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о работодателе (заполняется страхователем): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Работодатель | по отношению к умершему | по отношению к одному из родителей (иному законному представителю) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
является страхователем: | на день его смерти | или иному члену семьи умершего несовершеннолетнего на день смерти | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
этого несовершеннолетнего | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер | / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код подчиненности | ИНН | КПП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) / адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Индекс | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регион | Район | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус | Строение | Квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный номер телефона | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(с указанием кода) страхователя | +7 ( | ) | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(уполномоченного представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|