Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. | |||||||||||||||||||||||||||||||
В | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||||||||||
От | |||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О. страхователя - физического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу в соответствии с пунктом 11 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить расходы на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о получателях пособия: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | Фамилия, имя, отчество работника | * Статус | Средний дневной заработок | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
п/п | (в руб. и коп.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | Ф. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
И. | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
О. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | Ф. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
И. | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
О. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | Ф. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
И. | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
О. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | Ф. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
И. | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
О. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Итого: | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в сумме | рублей | копеек. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заверенные копии приказов о предоставлении дополнительных выходных | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дней указанным лицам для ухода за детьми-инвалидами прилагаются на | листах. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Заполняется путем проставления кода: |
|
Сведения о страхователе: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер | / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код подчиненности | ИНН | КПП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) / адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Индекс | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регион | Район | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус | Строение | Квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на оплату | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование банка: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Счет N | - | - | - | БИК | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лицевой счет организации** | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
** Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный номер телефона | +7 ( | ) | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(с указанием кода) страхователя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(уполномоченного представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документы представил: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||