Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. | |||||||||||||||||||||||||||||||
В | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||||||||||
От | |||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О. страхователя - физического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить расходы на выплату социального пособия на погребение: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о получателях пособия: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | Фамилия, имя, отчество работника | * Статус | Размер выплаченного пособия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
п/п | лица | (в руб. и коп.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | Ф. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
И. | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
О. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | Ф. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
И. | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
О. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | Ф. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
И. | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
О. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | Ф. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
И. | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
О. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | Ф. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
И. | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
О. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Итого: | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в сумме | рублей | копеек. | Справки о смерти прилагаются на | листах. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Статус лица, которому произведена выплата, заполняется путем проставления кода: |
|
Сведения о страхователе: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код подчиненности | ИНН | КПП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) / адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Индекс | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регион | Район | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус | Строение | Квартира | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Банковские реквизиты для перечисления средств | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование банка: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Счет N | - | - | - | БИК | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лицевой счет организации** | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
** Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный номер телефона | +7 ( | ) | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(с указанием кода) страхователя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(уполномоченного представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документы представил: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||