* Страхователь | |
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. физического лица) |
Регистрационный номер | / | |||||||||
Код подчиненности | ||||||||||
ИНН | КПП | |||||||||
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного | ||||||||||
места жительства физического лица | ||||||||||
**3аявитель | ||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность | ||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи) | ||||||||||
Сведения о месте жительства | ||||||||||
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода) |
________________
* Заполняется в случае направления извещения страхователю.
** Заполняется в случае направления извещения заявителю.
Извещение о представлении недостающих документов или сведений
от__________ N_________
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации | |||||
(должность, Ф.И.О.) | (подпись) | ||||
М.П. | |||||
****Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил | |||||
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) | |||||
либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя) / Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя) | |||||
(дата) | (подпись) |
________________
*** Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются.
**** Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).