Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012 и 2013 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации (утратил силу с 29.12.2017 на основании приказа ФСС России от 24.11.2017 N 578)

* Страхователь

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. физического лица)

Регистрационный номер

/

Код подчиненности

ИНН

КПП

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного

места жительства физического лица

**3аявитель

(Ф.И.О.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

Сведения о месте жительства

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)

На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 года N 294, необходимо представить в

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения, следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты заявителю(ям)

:

(вид выплаты)

***1)

,

2)

,

3)

,

4)

,

5)

.

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

(должность, Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

****Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения)

либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя) / Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

(дата)

(подпись)