Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012 и 2013 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации (утратил силу с 29.12.2017 на основании приказа ФСС России от 24.11.2017 N 578)

Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.

Опись заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий  

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

/

Код подчиненности

ИНН

КПП

Настоящим удостоверяется, что

(наименование страхователя)

представил в

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий:

N
п/п

Фамилия, имя, отчество заявителя

* Вид выплаты

Краткое наименование документов

Кол-во страниц

1

Ф.

И.

О.

2

Ф.

И.

О.

3

Ф.

И.

О.

4

Ф.

И.

О.

5

Ф.

И.

О.

6

Ф.

И.

О.

7

Ф.

И.

О.

________________

* Заполняется путем проставления кода:

"1" - пособие по временной нетрудоспособности;

"2" - пособие по беременности и родам;

"3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности;

"4" - единовременное пособие при рождении ребенка;

"5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком;

"6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.

N
п/п

Фамилия, имя, отчество заявителя

* Вид выплаты

Краткое наименование документов

Кол-во страниц

8

Ф.

И.

О.

9

Ф.

И.

О.

10

Ф.

И.

О.

11

Ф.

И.